In questa sezione sono disponibili tutti i moduli dell’Azienda USL di Modena classificati in diverse aree tematiche.
- Cittadini comunitari: autocertificazione per iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e scelta del medico di medicina generale e del pediatra nel territorio dell’AUSL di Modena
- Cittadini italiani con residenza nel territorio dell’AUSL di Modena: autocertificazione per iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e scelta del medico di medicina generale e del pediatra
- Cittadini italiani residenti all’estero: dichiarazione sostitutiva di atto notorio per l’assistenza sanitaria in Italia Anagrafe degli Italiani Residenti all’Estero (AIRE)
- Cittadini stranieri: autocertificazione per iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e scelta del medico di medicina generale e del pediatra nel territorio dell’AUSL di Modena
- Dichiarazione di giustificazione per mancata disdetta di un appuntamento
- Dichiarazione di variazione del nucleo familiare fiscale ai fini della determinazione del diritto alla esenzione dal pagamento del ticket sulla prima visita specialistica ambulatoriale
- Esenzione dal ticket per reddito: autocertificazione del diritto
- Lavoratori colpiti dalla crisi: autocertificazione per l’esenzione dal ticket
- Nuovi nati: autocertificazione di nascita del figlio per l’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale e scelta del pediatra
- Richiesta di annullamento/revoca dell’esenzione ticket per motivi di reddito (E01, E02, E03 ed E04), per lavoratori colpiti dalla crisi (E99) e per famiglie con almeno due figli a carico fiscale (FA2)
- Assistenza sanitaria transfrontaliera negli stati dell’Unione Europea: richiesta di autorizzazione preventiva
- Assistenza sanitaria transfrontaliera negli stati dell’Unione Europea: richiesta di rimborso delle spese sostenute
- Cure all’estero in centri di altissima specializzazione: richiesta di autorizzazione
- Dialisi in Paesi extra Unione Europea, in crociera o in Italia al di fuori dell’AUSL di residenza: richiesta di autorizzazione
- Dialisi in Paesi extra Unione Europea, in crociera o in Italia al di fuori dell’AUSL di residenza: richiesta di rimborso
- Soggiorno temporaneo in Paesi convenzionati extra Unione Europea: richiesta dell’attestato per l’assistenza sanitaria
- Cartella clinica: richiesta di copia
- Certificato di ricovero: richiesta
- Certificato internazionale di vaccinazione o profilassi: richiesta di un’altra copia originale
- Documentazione radiologica: richiesta di copia
- Referti, verbali di pronto soccorso, cartelle ambulatoriali o domiciliari: richiesta di copia
- Richiesta di duplicato della tessera sanitaria
- Scheda paziente relativa a intervento del Servizio Emergenza Territoriale 118: richiesta di copia
- Vaccinazioni pediatriche: delega ad accompagnare il minore e consenso a eseguire le vaccinazioni
- Vaccinazioni pediatriche: delega per ritirare il certificato
- Accertamenti della disabilità: richiesta di copia del verbale
- Cittadini con sordità: richiesta di interprete nella Lingua dei Segni Italiana (LIS)
- Diniego al rilascio del certificato di deficit di deambulazione: richiesta di riesame
- Invalidi di guerra o per servizio: richiesta di contributo per cure climatiche o soggiorno terapeutico
- Invalidità: richiesta dell’attestato di esenzione dal ticket
- Pazienti oncologici: richiesta di contributo per l’acquisto di una parrucca
- Giudizio di idoneità del medico competente: ricorso
- Gravidanza a rischio: domanda di astensione del congedo di maternità
- Operatori alimentaristi: richiesta della dichiarazione di validità del titolo di studio alternativo al corso di formazione
- Operatori alimentaristi: richiesta di un’altra copia originale dell’attestato di formazione
- Tirocinio per conduttore di generatori a vapore: richiesta del libretto personale
- Cancellazione dalle liste degli assistiti: richiesta
- Cittadini comunitari: autocertificazione per iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e scelta del medico di medicina generale e del pediatra nel territorio dell’AUSL di Modena
- Cittadini con domicilio nel territorio dell’AUSL di Modena: scelta del medico di medicina generale o del pediatra
- Cittadini con medico di medicina generale o pediatra nell’Ausl di Modena: richiesta di cambiare il medico/pediatra
- Cittadini italiani con residenza nel territorio dell’AUSL di Modena: autocertificazione per iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e scelta del medico di medicina generale e del pediatra
- Cittadini stranieri: autocertificazione per iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e scelta del medico di medicina generale e del pediatra nel territorio dell’AUSL di Modena
- Nuovi nati: autocertificazione di nascita del figlio per l’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale e scelta del pediatra
- Pediatra di libera scelta: richiesta di continuità dell’assistenza pediatrica fino a 16 anni
- Scelta del medico di medicina generale al di fuori del territorio sanitario di residenza: richiesta in deroga
- Scelta del pediatra al di fuori del territorio sanitario di residenza: richiesta in deroga
- Assistenza sanitaria transfrontaliera negli stati dell’Unione Europea: richiesta di rimborso delle spese sostenute
- Dichiarazione di giustificazione per mancata disdetta di un appuntamento
- Dichiarazione di variazione del nucleo familiare fiscale ai fini della determinazione del diritto alla esenzione dal pagamento del ticket sulla prima visita specialistica ambulatoriale
- Esenzione dal ticket per reddito: autocertificazione del diritto
- Invalidità: richiesta dell’attestato di esenzione dal ticket
- Lavoratori colpiti dalla crisi: autocertificazione per l’esenzione dal ticket
- Patologia cronica: richiesta dell’attestato di esenzione dal ticket
- Persone colpite dal sisma: dichiarazione sostitutiva di atto notorio per l’esenzione dal ticket
- Prestazioni sanitarie nell’Unione Europea: richiesta di rimborso delle spese sostenute
- Ricevuta di pagamento per prestazione sanitaria: richiesta di copia
- Richiesta di annullamento/revoca dell’esenzione ticket per motivi di reddito (E01, E02, E03 ed E04), per lavoratori colpiti dalla crisi (E99) e per famiglie con almeno due figli a carico fiscale (FA2)
- Ticket o tariffe: richiesta di rimborso
- Certificato vaccinale per adulti e minori
- Richiesta di vaccinazioni obbligatorie per minorenne
- Vaccino antiallergico per asma o per veleno di imenotteri: richiesta di autorizzazione all’acquisto
- Vaccino antiallergico per asma o per veleno di imenotteri: richiesta di rimborso
- Registrazione nell’anagrafe vaccinale provinciale della vaccinazione anti Covid-19 eseguita al di fuori dell’Emilia-Romagna